Rinoplastia

Rinoplastia (Reconstrucción de nariz)

Posición del paciente

Para las operaciones en la cara, el paciente se coloca apoyado sobre la espalda (decúbito supino) y con la cabeza ligeramente elevada por encima del nivel del corazón para facilitar el retorno venoso y disminuir el edema.

Asepsia y antisepsia

La asepsia consiste en el lavado con agua y jabón, secado y la aplicación de líquidos antisépticos (clorhexidina ®) sobre la zona a tratar.
La antisepsia comprenderá todos los procedimientos encaminados a evitar la contaminación del área quirúrgica:

• Colocación de campos quirúrgicos estériles de manera que cubran el cuero cabelludo y el resto del cuerpo, y preparación adecuada del equipo quirúrgico. Cirujano, ayudante e instrumentista deberán vestir ropa de quirófano, utilizar calzado quirúrgico, llevar gorro y mascarilla, proceder al cepillado de manos y antebrazos y, finalmente, ponerse una bata y guantes estériles.

Marcaje
Con la ayuda de rotulador dermográfico marcamos sobre la piel la planificación quirúrgica, principalmente la línea de incisión y la zona de despegamiento.

Infiltración

Aunque la rinoplastia puede ser realizada bajo anestesia general o local acompañada de sedación, siempre realizamos la infiltración de una solución anestésica con adrenalina, ya que evita el sangrado y facilita la disección anatómica de las estructuras.

Incisiones

 La incisión es la vía de acceso necesaria para realizar los diversos procedimientos de una rinoplastia. Puede ser interna, en la mucosa (intranasales), o externa en la piel (extranasal). La elección del tipo de incisión va a depender, especialmente, de las zonas a tratar y de las preferencias de cada cirujano.
Como en toda cirugía, podemos afirmar que cuanto menos trauma quirúrgico, mejor. Las incisiones se limitarán a lo estrictamente necesario para realizar la operación con comodidad y control adecuado del campo operatorio.
Normalmente, una rinoplastia conlleva el tratamiento de los cartílagos alares y del dorso, por lo que las incisiones han de ser planificadas con estos fines. La parte superior o cefálica de los cartílagos alares puede ser trabajada, tanto a través de la incisión transcartilaginosa como intercartilaginosa, aunque el trauma causado a los tejidos es menor en la primera.
Si necesitamos trabajar el dorso nasal y el septum, extenderemos la incisión hacia el septum membranoso.
Debemos recordar que esta incisión elimina componentes del soporte de la punta nasal que mantienen la proyección de la misma, especialmente la adhesión de las crus medialis al borde caudal del septum y el soporte de la crus media en la espina nasal anterior.
Cuando hace falta exponer completamente los cartílagos alares para su análisis y modificación por asimetrías, alteraciones de la forma, posición o consistencia (malposición de alares), tendremos que recurrir a abordajes que nos permitan su adecuado tratamiento, a través de la elevación completa de la piel que la recubre, mediante una incisión en la piel de la columela (transcolumelar) que se extiende por el borde caudal de los cartílagos laterales inferiores (rimal o infracartilaginosa). Esta técnica se conoce como rinoplastia abierta.

Despegamiento

Una vez realizadas las incisiones, procederemos al despegamiento de las estructuras ósteo-cartilaginosas de la nariz, lo cual consiste en separar la piel y los tejidos blandos (Grasa, SMAS y músculos) del esqueleto osteocartilaginoso sobre el que se va a realizar el tratamiento.
La disección en las áreas que se encuentran sobre cartílagos, tanto de la punta como del dorso, se hace en el plano suprapericóndrico. La extensión de la disección determina el grado de retracción de la piel, por eso será menor si no hay exceso de piel, (esto puede ocurrir en narices pequeñas), y más cuando sobra piel por ser una nariz grande, larga o caída. En una punta caída en la que queremos provocar una rotación superior importante debemos hacer un despegamiento amplio. Esto permitirá que la piel se reparta y retraiga adecuadamente en el postoperatorio. Lo mismo haremos en el caso de pieles gruesas.
Desde la incisión lateral (Inter o transcartilaginosa) abordamos la cara superficial de los cartílagos triangulares y los despegamos hasta al borde inferior de los huesos propios de la nariz, uniendo la disección de ambos lados.
En el esqueleto óseo nasal la disección se realiza en el plano subperiostico, para lo cual empleamos el despegador de perostio de Joseph.

Lateralmente, la disección del periostio es mínima, sólo lo necesario para llevar a cabo la reducción de la altura del dorso nasal prevista. La zona de piel situada sobre las apófisis ascendentes de la maxila sirve de apoyo a los fragmentos de la fractura.

Tratamiento del septum

Una vez despegado el dorso nasal rectificamos el tabique si es necesario. Para ello empleamos dos abordajes: A través del borde caudal, que es el tradicional y el que se emplea en rinoplastias cerradas, o bien a través de su abordaje cefálico, que se emplea en rinoplastias abiertas y que permite un abordaje visual mayor, si bien al separar los cartílagos laterales debilita el soporte de la punta nasal.

Tratamiento de la punta

La punta de la nariz es el elemento más difícil de manejar de toda la cirugía nasal por sus delicadas estructuras. Los resultados a largo plazo dependerán de la preservación de las estructuras de sostén de la punta nasal.
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos para modificar la forma de la punta nasal se basan en el modelado de los cartílagos laterales inferiores, donde los cambios provocados en su tamaño, forma, posición y resistencia se traducen en modificaciones de la apariencia externa de la nariz.
Las correcciones de la punta nasal se hacen sobre la altura, la anchura y la proyección. La altura y la anchura de la punta nasal están relacionadas con la altura y anchura de la cúpula alar y con el grado de apertura de la cúpula cartilaginosa. La proyección la determinan la longitud de la columela (crus intermedias y mediales), la espina nasal anterior y, en menor medida, el dorso cartilaginoso.
Debido al gran número de variaciones anatómicas de los cartílagos laterales inferiores y a las diferentes morfologías de los tejidos blandos que pueden requerir su corrección, se han ideado muchas técnicas (resección, incisiones, suturas e injertos).
No obstante, lo más importante es un diagnóstico preciso de las alteraciones y una adecuada elección de las técnicas para su corrección. Sin embargo, no menos importante es la valoración acertada de las relaciones entre la consistencia de las estructuras cartilaginosas y el grosor de la piel, pues de éstas va a depender la respuesta a dichos procedimientos.
Otras alteraciones frecuentes que estudiaremos en otros capítulos son el tratamiento de la punta caída (rotación craneal de la punta), de la punta muy prominente, de las alteraciones causadas por la malposición de los cartílagos alares, etc.

Afinar la punta

La reducción del volumen de la punta nasal puede ser considerada como una técnica básica no sólo porque es necesaria cuando ésta se encuentra alterada, sino también porque lo es en la mayoría de los casos en los que se corrige un exceso de dorso. Este procedimiento casi rutinario se basa en la resección cefálica de los cartílagos alares.
Se coloca un retractor a nivel del borde de las narinas, se realiza una contrapresión externa con el dedo medio y desde la incisión lateral en la mucosa que habíamos realizado previamente se despega ésta con una tijera de punta fina de la cara interna del cartílago alar. A continuación se hace una incisión en el cartílago alar (incisión transcartilaginosa), calculando la parte del mismo que se va a resecar y desde ahí se despega la cara anterior del cartílago. Una vez hemos despegado completamente el cartílago se reseca la porción que esté indicada en cada caso concreto.
Habitualmente, la resección se hace de la porción cefálica, evitando la extirpación excesiva de la cúpula que podría tener como consecuencia una punta colapsada: dejamos alrededor de 6mm de su porción inferior o caudal.

Normalmente, la prominencia de la punta nasal depende más de la convexidad de la crus lateral que de su tamaño, por lo que la adecuada resección de su borde cefálico es suficiente para conseguir la disminución de su proyección y tamaño. En algunos casos sin embargo, la extensión de la convexidad es tan grande que la cruz lateral no puede ser cortada sin dañar su función de soporte. En estos casos puede lograrse un efecto similar mediante incisiones en los bordes cefálicos y caudal de los cartílagos alares (cortes de debilitamiento de los alares) y el uso de técnicas de sutura que transformen la convexidad en concavidad (debe hacerse a través de la exposición completa de los alares o mediante técnicas de rinoplastia abierta).
Si los domus están muy separados podemos recurrir a la utilización de suturas intra e interdomales, cuyo efecto será afinar y proyectar la punta.
En puntas anchas y piel gruesa puede ser necesario tener que realizar una lipectomía para afinar la punta (aunque el riesgo de provocar cicatrices retractiles en la punta es alto y debe hacerse con cuidado) o colocar un injerto para aumentar la proyección y producir el efecto de punta más fina (definición de la punta).


Obtenido de: http://rinoplastia.org/